conflit de l'épaule , acromioplastie sous arthtroscopie traitement chirurgical docteur roussanne chirurgien à montpellier

CONFLIT SOUS-ACROMIAL (bursite sous-acromiale)

ANATOMIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

La coiffe des rotateurs est le nom donné aux muscles de l’épaule qui «coiffent» la tête de l’humérus. Ces muscles sont indispensables au bon fonctionnement de l’articulation. Ils permettent la fonction de l’épaule dans les gestes de la vie quotidienne mais également les activités sportives et de loisirs.

Ces muscles sont fixés entre l’omoplate et la partie supérieure de l’humérus.

Les tendons de la coiffe des rotateurs sont au nombre de 4 :

1. Le sous-scapulaire (sub-scapularis)

2. Le sus-épineux (supraspinatus)

3. Le sous-épineux (infraspinatus)

4. Le petit rond (teres minor)

Le tendon du biceps est parfois inclus avec les tendons de la coiffe des rotateurs. Il s'insère sur le pourtour de la cavité glénoïdienne à sa partie supérieure avec le bourrelet glénoïdien) puis coulisse dans sa gouttière à la partie antérieure de l’épaule pour aller rejoindre le corps musculaire du bicesp qui lui même vient s'insérer sur le radisu en dessous de l'articulation du coude.

La zone de fragilité de ces tendons se trouve au niveau de leurs insertions respectives sur l’humérus (sur les tubérosités)

Cette zone est le point de faiblesse du tendon car elle subit des contraintes mécaniques en étant prise en "sandwich" entre la tête humérale et l'acromion. Elle subit également des contraintes biologiques puisque c'est une zone qui présente une vascularisation précaire et qui a des capacités de cicatrisation qui diminuent avec l'âge et d'autres facteurs (notamment le tabac).

Qu’est ce qu’un conflit ?

Le "conflit sous-acromial" est une pathologie d'origine mécanique qui résulte du frottement de la face superficielle des tendons de la coiffe contre l'auvent acromial et le ligament acromio-coracoïdien qui entraine une inflammation de la bourse du même nom. Cela entraine des douleurs mécaniques et un inconfort dans les activités de la vie quotidienne mais également dans les activités professionnelles et dans les activités de loisirs.

Cette théorie mécanique, longtemps admise, est aujourd'hui remise en question. Le conflit aurait également une origine biologique. L'inflammation de la bourse résulte en fait de phènomènes biologiques avec le plus souvent un point de départ musculaire mécanique .

Le conflit est favorisé par certains sports (notamment les sports de raquette ou de lancer), par certaines professions manuelles, par certains facteurs anatomiques notamment le frottement chronique des tendons sur le bec osseux de l’acromion qui peut être plus ou moins courbe (cf schéma).

Les différents types d'acromion : l'acromion plat , l'acromion courbe et l'acromion crochu.

Une horizontalisation de l'acromion peut être également consecutif à une bascule de la scapula.

Quels sont les symptômes ?

La symptomatologie est dominée par les douleurs de l’épaule. Les douleurs peuvent survenir lors des mouvements mais sont surtout positionnelles. Ces douleurs sont localisées au niveau de l’épaule mais peuvent irradier vers le bras ou vers le rachis cervical.

On retrouve également :

Une difficulté voire une impossibilité de réaliser certains mouvements à cause de la raideur ou de la douleur.

Une perte de force qui est d’autant plus importante qu’elle est associée à une rupture des tendons de la coiffe des rotateurs.

Des craquements, claquements ou sensation d’accrochage sont en rapport avec le frottement des tendons sur l’acromion.

De nombreux patients se plaignent d'un inconfort et de douleurs la nuit avec des difficultés à dormir sur l'épaule et à trouver une position indolore en position allongéé. Ils peuvent être également gênés pour la conduite et pour taper sur un clavier.

Ces douleurs évoluent de façon cyclique avec des périodes de calme et d'autres où elles sont très invalidantes.

Ces douleurs sont habituellement calmées de façon efficace par la prise d'antalgiques classiques ou d'anti-inflammatoires.

Quels sont les examens complémentaires à réaliser ?

Dans un premier temps des radiographies et une échographie permettent d'avoir une orientation diagnostique en corrélation avec l'examen clinique du chirurgien. Ces examens permettent de vérifier l’absence d’arthrose, et de confirmer ou non la présence d’une rupture tendineuse ou d’une calcification. Il s’agit du bilan de débrouillage qui sera complété le plus souvent par un arthro-scanner ou une IRM.

Si votre médecin généraliste vous oriente vers le chirurgien il pourra, afin de vous faire gagner du temps, vous prescrire ces examens complémentaires. Ceux-ci seront indispensables pour définir précisemment les gestes de réparation qui seront nécessaires au traitement.

Quels sont les traitements ?

Le traitement médical:

dans la majorité des cas le traitement initial est médical.

Les tendinopathies de la coiffe des rotateurs: ces traitements peuvent être associés entre eux et sont systématiquement proposés avant toute intervention chirurgicale.

- Une mise au repos relatif de l’épaule (pas d’immobilisation systématique) avec arrêt des activités sportives ou de loisirs favorisant les douleurs et éventuellement arrêt de travail,

- La rééducation et la balnéothérapie, la rééducation est indispensable et est le véritable traitement de cette pathologie. Elle fait intervenir un travail spécifique de l'épaule mais également un travail global de la posture et de la gestuelle. Le renforcement musculaire est également un élément fondamental. Cette rééducation demande l'implication du patient et du temps !

- La prise d’antalgiques pour calmer les douleurs,

- La prise d’anti-inflammatoire en cas de poussée douloureuse peut être efficace

- La réalisation d’infiltration

Le traitement chirurgical :

Si après un traitement médical bien conduit pendant plusieurs mois, les douleurs persistent, le traitement chirurgical peut vous être proposé.

Un geste de décompression sous-acromial (acromioplastie) peut être indiqué. Il s'agit de raboter la partie inférieure de l'acromion afin de diminuer le conflit entre cet os et les tendons de la coiffe des rotateurs. Ce geste est accompagné d'une bursectomie: c'est à dire un nettoyage de l'espace de glissement sous-acromial. Dans le même temps on effectue une section du ligament acromio coracoïdien qui participe également au conflit et a la douleur. Souvent le tendon du long biceps est atteint et présente des lésions importantes et qui sont responsables en grande partie des douleurs (de la partie antérieure de l'épaule qui irradient vers le bras). On effectue alors une ténotomie (section de ce tendon ) ou une ténodèse du biceps (section et réamarrage) du tendon dans la gouttière bicipitale.Ce geste n'a aucune incidence sur la fonction de l'épaule.

Ces interventions sont réalisées sous anesthésie loco-régionale.La chirurgie de décompression sous-acromiale est une chirurgie spécialisée qui est aujourd’hui réalisée dans 99% des cas sous arthroscopie (avec une caméra sous vidéo-chirurgie).

Votre chirurgien vous proposera la technique la plus adaptée à votre cas.

Déroulement de l'intervention

L'intervention est réalisée sous anesthésie locorégionale (dans près de 90% des cas) qui est parfois associée à une anesthésie générale. L'anesthésie loco-régionale permet d'éviter les douleurs pendant l'intervention, d'éviter une anesthésie générale et également d'éviter les douleurs post-opératoire pendant une vingtaine d'heures après la chirurgie.

L'intervention se déroule en position semi-assise comme si vous étiez dans un transat.

Pour votre confort une sédation plus ou moins importante vous sera proposée. Nous utilisons également la musique et les casques de réalité virtuelle pour vous permettre de vous détendre au maximum.

La durée de l'intervention est variable en fonction des geste à réaliser (entre 30 min et 45 min).

Avant de remonter dans votre chambre vous passerez par la salle de réveil ou une radiographie de contrôle sera réalisée.

L’intervention peut être réalisée en ambulatoire ou au cours d'une hospitalisation de 24 heures. Vous serez être pris en charge à votre domicile par une infirmière du réseau de soins pendant les 5 jours qui suivront l'intervention.

Quels sont les risques de la chirurgie ?

Votre chirurgien vous expliquera les risques spécifiques liés a ce type de chirurgie lors de la consultation. Des documents vous seront également fournis explicitant en détail tous les risques les plus fréquents liés à la chirurgie de l'épaule et à l'anesthésie (un document vous sera également donné par l'anesthésiste lors de la consultation pré-opératoire).

N'hésitez pas à poser toutes les questions lors de l'entretien médical de consultation. Il est fondamental que vous compreniez à la fois ce dont vous souffrez, ce que lechirurgien vous propose et les risques.

En dehors des risques liés à l’anesthésie, Il existe quelques risques spécifiques à ce type de chirurgie.

- Un risque de « capsulite » ou algodystrophie de l’épaule (enraidissement et douleur).

- Un risque d’infection faible mais toujours présent (2 à 5%)

- Un risque d’hématome ou de saignement post-opératoire.

Les suites de l'intervention

L’intervention est réalisée en chirurgie ambulatoire (entrée le matin et sortie le soir de la clinique) dans la majorité des cas. Vous pourrez passer une nuit à la clinique si vous êtes seul à la maison.

L'immobilisation est réalisée dans une attelle coude au corps pendant 3 semaines.

Avant votre sortie, le kinésithérapeute du service vous apprendra des exercices d'auto-rééducation que vous devrez reproduire plusieurs fois par jour (5 minutes 5 fois par jour) dès votre retour à la maison. Il s'agit d'un programme d'autorééeducation qui est fondamental et qui permet à la fois de maintenir votre épaule souple mais aussi permet d'attenuer la douleur liée au geste chirurgical. Vous serez également incité à sortir le bras de l’attelle en position allongée ou assise afin de mobiliser le coude, le poignet et les doigts. Vous serez autorisé à utiliser la main pour la lecture, pour manger ou vous habiller.

Le soir même de l'intervention vous serez pris en charge à votre domicile par une infirmière qui mettra en place le dispositif antalgique sous-cutané qui sera changé toutes les 12 heures.

Dès le réveil de l'épaule, la douleur sera calmée par des antalgiques adaptés.

Les pansement sera refait le lendemain de l'intervention puis tous les 3 jours. Les stéristrips (pansements autocollants) seront enlevés à 15 jours.

Vous serez revu en consultation par le médecin rééducateur au 21ème jour. Il examinera votre épaule, vous donnera des conseils et vous prescrira la rééducation. Il vous enseignera également quelques exercices supplémentaires que vous effectuerez à la maison seul.

Habituellement cette rééducation est effectuée en ville chez votre kinésithérapeute habituel qui suivra les recommandations précises du médécin rééducateur. La balnéothérapie (rééducation dans l’eau) est fortement conseillée.

La durée habituelle de la rééducation est de 3 à 6 mois après ce type d’intervention.

Vous reverrez le chirurgien au 45ème jour puis tous les 45 jours jusqu'à la fin de la rééducation.